(नियम १४ संग सम्बन्धित)
अस्थायी प्रमाणपत्रका लागि दरखास्त

श्रीमान्,
………. नेपाली राजदूतावास र वाणिज्य दूतावास
…………………….
मैले । हामीले निम्न लिखित विवरण भएको पानी जहाजको स्वामीत्व प्राप्त गरेको हुनाले सो पानी
जहाजलाई नेपाली पानी जहाज कार्यालयमा दर्ता गराउने भएको । भएकोले उक्त पानी जहाजलाई नेपाली
राष्ट्रियताको अस्थायी प्रमाणपत्र प्रदान गरिदिन हुन अनुरोध गर्दछु । गर्दछौं ।
१. पानी जहाजको नामः–
२. पानी जहाज खरीद भएको मिति र ठाउ“ ः–
३. पानी जहाज खरीद गर्ने व्यक्तिहरूको नाम र ठेगाना ः–
४. मास्टर (मुख्य अधिकृत) को नाम ः–
५. पानी जहाजको किसिम र प्रकार ः–
६. पानी जहाजको ग्रस र नेट टनेज ः–
७. पानी जहाजको मुख्य आयामहरू ः–
पूरा लम्बाई ः–
सत्तरीको चौडाई ः–
उचाई ः–
८. फ्रि बोर्डको आयाम ः–
९. पानी जहाजको निर्माता र निर्माण भएको स्थान ः–
१०. साविकका राष्ट्रियता ः–
११. बिक्रि गर्ने व्यक्ति वा संस्थाको नाम र ठेगाना ः–
१२. खरीद गर्न सि˚ारिस प्राप्त भएको मिति र नम्बर ः–
१३. पानी जहाजले भ्रमण गर्ने मुलुकहरू ः–
मिति ः– …………………. दरखास्तवालाको नाम
दस्तखत………………….